DISKUSHERNIEN

Sozialgericht stärkt die Rechte von Schmerzpatienten. Danach hat ein Schmerzpatient das Recht in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden, auch im Falle von schmerzhaften Bandscheibenvorwölbungen braucht er also nicht irgendeine der sonst üblicherweise angebotenen, orthopädische Rehabilitationen akzeptieren und kann unter Hinweis auf das Urteil gleich Widerspruch einlegen. Hier gelangen Sie zu dem Urteil (dieses gilt sinngemäß natürlich nicht nur für die Rentenversicherungen sondern auch für Krankenkassen), das mittlerweile rechtskräftig ist. Pressemitteilung dazu: http://www.pressetext.de/pte.mc?pte=051207009&phrase=schmerzklinik

Modifizierter und aktualisierter Beitrag aus dem Buch "Ambulante und stationäre Therapie chronischer Schmerzen", herausgegeben von R. Le eser, ärztl. Dir. der Bad Mergen theimer Schmerzkliniken. Enke Verlag Stuttgart (Nov. 1995, 2. Auflage), ISBN 3-432-9932-1 * (Beurteilung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 27, 5.7.1996: Ausgereiftes Handbuch der Schmerztherapie mit einem vorzüglichen pharmakologischen Überblick).

Der Begriff "Diskushernien" setzt sich zusammen aus den Wortteilen "Diskus" (D iscus intervertebralis = Bandscheibe) und "Hernien" (Brüche (des Faserrings) mit Verlagerung von Gewebe).

Diskushernien, auch als Bandschei benvorfälle bezeichnet, sind durch Überbeanspruchung und Abnutzung entstandene pathologische (= krankhafte) Veränderungen der Ban dscheiben. Die Ban dscheiben sind knorpelige Strukturen, welche in der Wirbelsäule zwischen den Wir belkörpern angeordnet sind und dort eine Pufferungs- oder Federungs-Funktion übernehmen. Anders gesagt: Alle Erschütterungen, die auf unsere Wir belsäule beim Laufen, Autofahren, Fahrradfahren oder beim schweren Heben, einwirken, werden von den Ban dscheiben abgefedert.

Die Bandscheiben sind aus zwei verschiedenen Geweben aufgebaut. In der Mitte besitzen sie einen gallertartigen Kern, den Nucleus pulposus. Umgeben ist dieser von einem Knorpelring, welcher aus faserartigem Material aufgebaut ist (Anulus fibrosus).

Nun ist verständlich, daß diese Knorpelscheiben im Laufe der Zeit durch die ständigen Belastungen Veränderungen unterliegen. Sie verlieren Flüssigkeit und damit Elastizität. Es finden knöcherne Umbauten statt, d.h. Teile des Knorpelgewebes werden kalzifiziert, also zu Knochen umgewandelt. Derartig verändert können die Ban dscheiben den Belastungen des Alltags natürlich wesentlich schlechter standhalten; es kommt, meistens als schleichender Vorgang, selten von einem Tag auf den anderen, zu Diskushernien. Hierbei drückt die Ban dscheibe in den direkt benachbarten Wir belkanal, in welchem die Nervenstränge des Rücken marks verlaufen. Wenn bei diesem Vorfall Teile der intakten Ban dscheibe in den Wir belkanal eindringen, also mit ihrem äußerem Faserring, spricht man von einer Diskusprotrusion. Von Diskushernien spricht man, wenn der Anulus fibrosus durchbrochen ist und der gallertartige Kern in den Wir belkanal eindringt. Lösen sich einzelne Teile der Ban dscheibe und liegen isoliert im Wir belkanal, spricht man von einem Sequester bzw. von einem sequestrierten Vorfall. 

Wie bemerkt der Patient Diskushernien? 

Erst einmal muß man sich hierzu die Anatomie (= den Aufbau) der Wir belsäule vor Augen führen. Im Bereich der Brustwirbelsäule sind die Wir belkörper (und damit die Ban dscheiben ebenso) zusätzlich durch die Rippen und die Zwischenrippen muskulatur fixiert. In diesem Bereich treten Diskushernien praktisch nie auf. Die anfälligen Bereiche der Wir belsäule für eine Disk ushernie sind die Lendenwirbelsäule und die Halswirbelsäule, wobei Vorfälle im Bereich der Lenden - und Sakralwir belsäule ca. um den Faktor 100 häufiger sind, verständlich, da hier wesentlich größere Kräfte wirken als im Halsberei ch.

Die Symptome, welche der Patient bemerkt, rühren von der Kompression der Nervenwurzel im Wir belkanal her. Es kommt zu Schmerzen, Parästhesien (= Missempfindungen), Muskel schwäche, im schlimmeren Fall sogar zu Lähmungen, welche sich genau dem Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet) des betroffenen Nerven zuordnen lassen. Die für diesen Nerv typischen Reflexe (z.B. Patellarsehnenreflex oder Achillessehnenreflex) lassen sich nicht mehr, oder nur noch abgeschwächt, auslösen. Besteht die Nervenkompression längere Zeit, bauen die von diesem Nerven innervierten Muskeln ab, man spricht von Mus kel-Atrophie. Eine Dis kushernie im Lende n/Sakralwir belbereich führt so zu einem veränderten Gangbild des Patienten. Er kann nur noch schlecht oder gar nicht mehr laufen, hat Probleme aus der Hocke aufzustehen oder kann die große Zehe nicht mehr gegen Widerstand nach oben strecken (was dazu führt, dass der Betroffene häufig stolpert, da er mit der Ze he hängen bleibt). 

Wie wird die Diagnose gestellt? 

Als erstes führt der Arzt ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten, um sich ein genaues Bild von der Entstehung der Probleme zu machen (die sog. Anamneseerhebung). Der nächste Schritt ist die klinische Untersuchung. Wie oben bereits erwähnt, hat jede Ner venwurzel eine Muskelgruppe, welche im Falle der Kompression durch Diskushernien beeinträchtigt ist (Kennmuskel), einen bestimmten Reflex, welcher ausfällt oder abgeschwächt ist sowie ein Hautareal (Dermatom) in welchem die Empfindung gestört ist:

Aufgrund der Ausfälle in diesen Innervationsgebieten kann der Arzt, meist ein Neurologe, hier schon eine genaue Aussage über den Ort der Hernie treffen.

Um die Diagnose sicher zu bestätigen, sind heutzutage die bildgebenden Verfahren das Mittel der Wahl. Die Computertomographie oder die Kernspintomographie können hier sehr genaue Aussagen über Lokalisation und Größe der Diskushernien liefern. Eine derartige Untersuchung ist für die sichere Diagnose heutzutage obligat (= zwingend). 

Die Therapie 
Es gibt zwei verschiedene Ansätze, Diskushernien zu therapieren:

1. die konservative Therapie, oder, wenn diese keine Erfolge zeigt,
2. die operative Therapie, die aber nur dann durchgeführt werden sollte, wenn Lähmungen auftreten.

Medikamentöse Schmerzbehandlung: 
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerz entstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magen schonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskel relaxanzien (= Mittel zur Entspannung von Muskeln) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal sind aber die Schmerzen nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber auch bei Diskushernien eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei einem chronischen Schmerz wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerz mittel einzusparen.

Chirotherapie
Ein anderer Ansatz der konservativen Therapie ist die Chirotherapie, bei der vom Arzt versucht wird, den Druck der Hernie auf den Nerv durch Manipulation zu mindern, d.h. der Behandler versucht durch bestimmte Bewegungen und Druckpunkte, den Schmerz des Patienten zu bessern.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika): 
Bei anhaltenden Rückenschmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden.

Infiltrative Lokalanästhesie (= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel):
Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wir belsäule angrenzenden Muskulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Mus kulatur) nach vorheriger Identifizierung derselben.

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Nervenblockade n:
Zur Unterbrechung segmentaler Reflexkreise, aber auch zur Therapie von Schmerzausstrahlungen eignen sich bei Rückenschmerzen Blockaden (= Betäubungen) der korrespondierenden Ner venwurzeln (= im Schmerzbereich befindliche Nervenaustrittstellen neben der Wir belsäule). Im Lendenbereich auch kontinuierlich mit Katheter (*siehe unten). 
Schmerzausstrahlungen in Schulter / Arm, wie sie bei Diskushernien der unteren Halswir belsäule in typischer Weise vorkommen, sprechen zufriedenstellend auf die wiederholte hohe Blockade des Plexus brachialis (= Betäubung des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich) nach Winnie an. Technisch risikoärmer und oft besser wirksam ist jedoch die kontinuierliche, retrograd hohe Plexus brachialis-Blockade mit Katheter (*siehe unten). Dabei ist er interskalenäre Zugang mit einem etwas höheren Risiko behaftet als bei der axillären Kathetereinpflanzung.

Im Bereich der Beine können bei entsprechender radikulärer oder pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung (= Schmerzen die auf eine tatsächlich oder scheinbar geschädigte Ner venwurzel zurückzuführen sind) der vordere Oberschenkel nerv (N. femoralis) und / oder der Ischias nerv wiederholt blockiert werden, in hartnäckigen Fällen mit Katheter (* siehe unten). 
Diskushernien im mehr oberen Lendenwir belsäulenbereich können zu Schmerzausstrahlung in den Bereich des seitlichen und inneren Oberschenkels führen. Mit der sog. 3-in-1-Blockade gelingt die zusätzliche Betäubung der Ner ven obturatorius und cutaneus femoris lateralis, deshalb auch geeignet zur Behandlung der Meralgia paraesthetica (= brennende Schmerzen an der Oberschenkelaußenseite). 
Eine Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung) im Bereich der Halswir belsäule erfordert ein strenge Nutzen-/Risikoanalyse. 
Die lumbale Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung im Lendenbereich), insbesondere kontinuierlich mit Katheter*, ist bei bandscheibenbedingten Rücken - bzw. Kreuzschmerzen eine sehr effektive Therapiemaßnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika-Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Anzeige "Rückenschmerzen bzw. Kreuzschmerzen" als vertretbar eingestuft werden. 

Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt. 
Bei sehr schweren und sonst kaum behandelbaren Rücken- bzw. Kreuzschmerzen kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. 

Physikalische Therapie: 
Auch die Elektrostimulation kann eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig neben der Wir belsäule im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist bei Diskushernien die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. 
Manche Patienten mit einer Dis kushernie empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls einen Rückenschmerz lindern. 
Die Verordnung von Massagen ist auch bei Schmerzen nach Diskushernien nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, die Muskulatur neben der Wir belsäule zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige/suffiziente Mus kulatur eine statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans kompensieren kann. 
Auch eine Magnetfeldtherapie kann schmerzlindernd wirken.

Andere Therapiemaßnahmen: 
Bei einer Dis kushernie im Lendenwir belbereich wird der Patienten in ein sog. Stufenbett gelegt, d.h. er bekommt einen Quader, z.B. aus Schaumgummi in sein Bett, mit dessen Hilfe er mit abgewinkelten, hochgelagerten Beine n gelagert wird, was den Zug auf den betroffenen Nerven vermindert und so die Beschwerden lindert.

Der Vollständigkeit halber darf auch die Akupunktur (Schmerzakupunktur) nicht unerwähnt bleiben. 
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. Rückenschule). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Mus kulatur erlernen. 
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem Orthopäden vorbehalten sein. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch bei Diskushernien eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).

Wenn alle konservativen Therapieansätze versagen, kommt nur noch eine Operation in Frage, wobei aber die Indikation (= Anzeige) zu einer Bandschei benoperation in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt worden ist. Als Grund für eine Operation ist das Krankheitszeichen "Rückenschmerz" oder „Kreuzschmerz“ in den Hintergrund getreten, weil eben die Erfolgsquote leider nicht besonders hoch ist. Man fragt sich deshalb auch immer wieder, warum vor einer Operation nicht zuerst eine spezielle Schmerztherapie versucht wurde. Als relative Indikation (= Anzeige) gilt allenfalls ein unerträglicher, therapieresistenter (= nichts hilft) Rückenschmerz.

Kommt man um eine Operation nicht herum, so bieten die Methoden der modernen Schmerztherapie optimale Voraussetzungen für eine nachfolgende Anschlußheilbehandlung (Anschlußrehabilitation). Mehr darüber erfahren Sie hier: http://www.anschlussheilbehandlung.co.uk (einfach anklicken).

Die Operation besteht meist darin, die vorgefallenen Bestandteile der Ban dscheibe zu entfernen. Dies ist heutzutage auch mikrochirurgisch möglich, d.h. es werden nur noch sehr kleine Schnitte benötigt. Verfahren, bei denen versucht wurde, den Vorfall enzymatisch aufzulösen, sind heutzutage wieder weitgehend verlassen. Allerdings kann das vorgefallene Material durchaus auch anhand eines Lasers anstelle von Schneidewerkzeugen entfernt werden. Da auch auf der operierten Etage später wieder neues Bandscheibenmaterial austreten kann, werden die beiden betroffenen Wir belkörper manchmal miteinander fusioniert. Dies geschieht anhand von Schrauben und Platten, meist aus Titan.  Eine solche Versteifung ist allerdings nicht nach jeder Dis kushernie notwendig.

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